2. LE DIABETE


C’est une des pathologies de la fonction endocrine pancréatique.
La fréquence du diabète varie d’un pays à l’autre, mais on note en France une fréquence de 1/3000 enfants atteints. D’une manière générale, ces cas sont en augmentation durant ces dernières décennies et notamment chez les jeunes enfants.
Le diabète s’accompagne d’un risque de complications métaboliques aiguës, redoutées par le patient, au premier rang desquelles l’hypoglycémie.


2.1. RAPPELS
Les hormones responsables du métabolisme des hydrates de carbone sont produites par les cellules du pancréas et plus précisément par les cellules des îlots de Langerhans. Le glucagon, sécrété par les cellules de type , élève la glycémie alors que les cellules du type sécrètent l’insuline qui est hypoglycémiante. Le diabète insulino-dépendant se définit comme une atteinte progressive des cellules de type . Chez l’enfant, c’est la diminution, voire la disparition de la sécrétion d’insuline qui est à l’origine du diabète. Cette diminution de sécrétion est due à la destruction des îlots de Langerhans du pancréas selon un mode auto-immun.

On distingue classiquement deux formes de diabète :
- Le diabète non-insulino-dépendant (type 2) retrouvé essentiellement chez l’adulte.
- Le diabète insulino-dépendant (type 1) rencontré le plus fréquemment chez l’enfant.

Le diabète insulino-dépendant est souvent découvert de manière fortuite. Son apparition est le plus souvent brutale, révélée par un malaise hyperglycémique dont les symptômes sont : une soif intense, une fréquente envie d’uriner, une fatigue générale, une perte de poids, l’enfant risque alors de tomber dans un coma acido-cétonique.

Les diabètes sucrés ont tous en commun un signe biologique constant : l’élévation permanente ou quasi-permanente de la glycémie au-delà des limites statistiques de normalité (1,4g/l à jeun ou 2g/l, 1 heure et demie après le repas).
Chez l’enfant, la découverte du diabète insulino-dépendant entraîne des perturbations psychologiques indiscutables. L’enfant peut être peu réceptif au dialogue médical, refuser le traitement. La dépression est une réaction insidieuse et malheureusement relativement fréquente.



2.2. MANIFESTATIONS BUCCO-DENTAIRES

Développement important du tartre sous-gingival. Sa présence chez l’enfant semble constituer un signe pathognomonique du diabète chez l’enfant.
Fréquence carieuse plus importante par augmentation du taux de glucose salivaire et diminution du pH.
Lésions gingivales liées à la micro-angiopathie et à la présence du tartre sont exceptionnelles chez l'enfant car liées à l'ancienneté du diabète..


2.3. APPROCHE ODONTOLOGIQUE

2.3.1. L’anamnèse
L’anamnèse par le chirurgien-dentiste doit comporter un certain nombre de points :
Contacter le service médical qui assure le suivi de la maladie de l’enfant et précise l’ancienneté de la maladie, afin de pouvoir évaluer le risque de complications possibles (oculaires, cardio-vasculaires, neurologiques).
Préciser la date du dernier contrôle médical. C’est, en effet, une importante indication du suivi du patient. De plus, le dosage des hémoglobines glycosylées permet un rétrocontrôle de la glycémie de l’enfant.
Préciser le type de traitement (type d’insuline et fréquence des injections) pour déterminer le moment opportun de la journée pour un rendez-vous. Un rendez-vous matinal (ou juste après un repas) est souhaitable, car la glycémie est élevée et l’activité insulinique faible. On diminue ainsi le risque d’hypoglycémie.
Préciser la fréquence des accidents hypoglycémiques, qui peut inciter à différer une intervention longue ou traumatisante pour le patient.
Préciser la collation prise par le patient avant de venir au cabinet ainsi que sa dose d’insuline.


2.3.2. L’anesthésie
Les soins devront être effectués sous un très bon contrôle du stress et de la douleur, et par conséquent, sous anesthésie.
Les facteurs psychologiques, tels que le niveau d’anxiété-dépression, phobie du sang et des blessures influencent l’équilibre glycémique et favorisent la survenue d’hypoglycémie sévère. Pendant longtemps, l’anesthésie avec vasoconstricteur de type adrénergique a été refusée au sujet diabétique. Cependant, leur pouvoir hyperglycémiant est relativement faible. Le rôle bénéfique de l’adrénaline contenue dans l’anesthésique compense largement la fonction antagoniste de l’insuline.


2.3.3. Prescriptions
Il est important de noter que l’infection ne semble pas plus fréquente chez l’enfant diabétique que chez l’enfant non-diabétique, dès lors où le diabète est bien équilibré.

La prescription d'antibiotiques devra être :
Curative, c’est-à-dire en cas de complications de la nécrose pulpaire, d’accidents d’évolution des dents de sagesse, et d’infection osseuse ou parodontale.
Prophylactique dans le cas d'un diabète mal équilibré. Il n'est pas obligatoire de pratiquer une antibioprophylaxie systématique chez l'enfant diabétique insulino-dépendant bien équilibré.

Il faut veiller à ne pas prescrire d'antibiotique dont l'excipient est à base de sucres rapides, car cet apport "clandestin" peut représenter plusieurs morceaux de sucre par jour, ce qui n'est pas souhaitable. Il nous faut par conséquent prescrire des sirops antibiotiques à faible teneur en saccharose (A-Gram, Bristamox et Josacine) voire sans sucre (Clamoxyl) ou une forme galénique non cariogène (comprimés ou gélules à avaler).



2.3.4.Les soins
L’enfant diabétique bien équilibré ne se distingue pas, d’un point de vue biologique, d’un enfant non-diabétique.
Par contre, l’enfant diabétique mal équilibré est adressé au chirurgien-dentiste pour rechercher et éradiquer des foyers infectieux parodontaux ou péri-apicaux. Toute infection peut déséquilibrer le traitement du diabète.
Une mise en condition préalable de la cavité buccale est nécessaire : enseignement des méthodes de brossage, détartrage régulier.
Des actes préventifs type restauration préventive ou scellement de sillons sont particulièrement indiqués étant donnée la forte fréquence carieuse de ces enfants.