Odontologie Pédiatrique

3. LES DIFFERENTES MESURES PREVENTIVES


3.1. LES MOYENS D’ELIMINATION DE LA PLAQUE BACTERIENNE

• Les mesures préventives s’intéressent à quatre facteurs essentiels :
l’hygiène : suppression de la plaque bactérienne par une hygiène rigoureuse,
le terrain : modification du terrain pour favoriser la présence des facteurs de
cicatrisation afin d’augmenter la résistance des tissus durs dentaires,
l’alimentation : modification de l’alimentation par une éducation vers une nutrition équilibrée,
les sites préférentiels de la carie dentaire : protection des sillons, puits et fissures.


• Connaissant le rôle des microorganismes de la plaque dans l’étiologie de la maladie carieuse, le but de l’hygiène bucco-dentaire consiste en l’élimination de la plaque bactérienne.
La plaque est capable de coloniser les surfaces dentaires en 24 heures et les premiers signes de gingivite peuvent être observés après quelques jours en l’absence d’hygiène buccale.
Le potentiel pathogène des bactéries et leur rôle déterminant dans le mécanisme des maladies dentaires oblige donc l’individu à respecter des règles strictes d’hygiène buccale afin de contrôler la formation de la plaque. L’hygiène buccodentaire consiste à ramener la flore buccale à un nombre d’éléments suffisant pour respecter l’écosystème buccal.
Il existe des procédés mécaniques et chimiques d’élimination de plaque qui relèvent tous de la prescription.

3.1.1 Les procédés mécaniques

Ce sont les procédés majeurs de la lutte anti-infectieuse.

• La brosse à dents 
Le brossage est l’élément de base de l’hygiène bucco-dentaire.
La brosse à dents doit tenir compte de la configuration anatomique particulière des arcades dentaires de l’enfant (absence de sulcus, présence d’une denture mixte, absence de points de contact inter-proximaux serrés).



Le type de brosse à dents :
souple
de petite taille (afin d’accéder aux dents postérieures) et de préhension facile
de petite tête aux extrémités arrondies (jusqu’à dix ans)

La fréquence du brossage : la fréquence minimale est de deux fois par jour après les repas en insistant particulièrement sur l’importance du brossage du soir.
Le brossage doit être effectué par les parents tant que la dextérité manuelle de l’enfant n’est pas assurée (8 ans) et cela, dès l’apparition des dents lactéales.
Le dentifrice ne sera pas utilisé tant que l’enfant ne sait pas « cracher ».

Durée du brossage : idéalement 3 minutes (le temps d’une comptine par exemple)

Technique du brossage : il existe de nombreuses techniques de brossage préconisées mais quelles qu’elles soient, deux impératifs sont à respecter :
- le brossage doit être vertical.
- le brossage doit se faire dent par dent en avant et en arrière de la canine.

Rmq : les brosses à dents électriques n’offrent pas d’avantage clinique par rapport aux brosses à dents manuelles mais elles conservent toutefois leur utilité pour les enfants handicapés ou en l’absence de dextérité manuelle.

• Le fil dentaire
Il s’agit d’un complément indispensable au brossage.
C’est le seul moyen thérapeutique ayant une action mécanique efficace au niveau des surfaces inter-poximales (le fil dentaire permet de franchir les points de contact dentaires).

Type de fil dentaire : il existe des fils dentaires cirés ou non cirés, avec ou sans porte- fil.
Le fil dentaire ciré présente l’avantage de ne pas s’effilocher lors des passages des points de contact serrés ou au contact d’une obturation mal polie.

Méthode d’utilisation : franchir délicatement le point de contact et ne pas oublier de passer le fil des deux cotés de la papille.

A quel moment l’utilisation du fil dentaire est-elle préconisée ? :
L’utilisation du fil dentaire est préconisée en fin de denture mixte :
- Chez l’enfant en âge préscolaire, l’utilisation du fil dentaire est déconseillée en raison de l’absence de contact serré en denture déciduale. De plus, un manque de dextérité peut occasionner des lésions gingivales chez un enfant trop jeune.
- Chez l’adolescent, l’usage du fil est déconseillé lorsque la présence de caries proximales est importante.

• L’hydropulseur
En aucun cas, il ne sert à éliminer totalement la plaque bactérienne. Il s’agit d’un complément de l’hygiène dentaire dont le but principal est la stimulation de la circulation sanguine gingivale.
Il peut également être utilisé pour éliminer les débris alimentaires (lors de traitements orthodontiques notamment).

3.1.2. Les procédés chimiques :

Elimination de la flore pathogène par les agents anti-bactériens

La présence d’un nombre élevé de bactéries cariogènes de la plaque dentaire est un facteur important dans le développement de la maladie carieuse. L’utilisation d’agents anti-microbiens pour contrôler la plaque dentaire et réduire la maladie carieuse est évoquée depuis plusieurs années.
Les agents anti-microbiens peuvent agir à différents niveaux :
réduire l’existence de la plaque,
inhiber sélectivement les bactéries associées au développement de la maladie carieuse,
inhiber les déterminants d’expression de la virulence des bactéries.
L’effet d’un agent sur la plaque dépend de sa concentration.

La chlorhexidine occupe une position privilégiée en tant qu’inhibiteur de plaque, du fait de son efficacité et de sa relative innocuité aux doses utilisées. La chlorhexidine est un agent anti-microbien à large spectre agissant à la fois contre les bactéries Gram+ et Gram- et les levures, même à très faible concentration.
A concentration élevée, elle provoque une destruction de la paroi cellulaire des bactéries : elle a alors une action bactéricide.
A concentration faible, elle entraîne une coagulation des protéines cytoplasmiques : elle a alors une action bactériostatique.
Cette molécule est capable de réduire la flore buccale et d’empêcher la colonisation bactérienne au niveau des surfaces dentaires sur lesquelles elle a été absorbée.
L’intérêt de la chlorhexidine est de diminuer sélectivement la croissance des streptocoques associés aux pathologies buccales.
Différentes formes d’application de la chlorhexidine ont été étudiées au cours de ces trente dernières années : bains de bouche, dentifrices, vernis, sprays, gels, chewing-gums….Nous étudions les principales formes d’application.


• Bains de bouche à la chlorhexidine
La chlorhexidine en rinçage buccal reste l’antiseptique le plus recommandé dans la prévention de la formation de la plaque dentaire.
La chlorhexidine utilisée deux fois par jour en rinçage buccal à une concentration de 0,2 %, inhibe la formation de la plaque dentaire. Cependant, elle présente des inconvénients :
- son goût très amer est difficile à masquer par des essences,
- son affinité pour certains composants alimentaires est responsable de colorations des dents, des obturations ou de la langue,
- utilisée au long cours, elle peut entraîner des problèmes de gustation,
- elle peut présenter un effet toxique lorsqu’elle est surdosée : cela peut provoquer un épaississement de la muqueuse qui disparaît après diminution des doses absorbées.
Exemple : ELUDRIL ou PAROEX, PREXIDINE (sans alccol)

• Gels et collutoires à la chlorhexidine
Ils sont utilisés en cas de taux très élevés de Streptococcus mutans.
Ils diminuent massivement la colonisation des surfaces dentaires.
Avant de les utiliser, il faut traiter les lésions carieuses.

L’intérêt de ces formes galéniques est :

- leur capacité d’adhérence, prolongeant ainsi l’efficacité de la molécule.
- leur facilité d’utilisation chez les handicapés.

Exemple : PARODIUM, ELUDRIL collutoire.

• Vernis à la chlorhexidine
Il s’applique de façon topique sur les sites à risque : collets exposés à la maladie carieuse (zones à risque de l’émail et de la dentine), autour des attaches orthodontiques.
L’application par vernis présente de nombreux avantages :
facilité et rapidité d’application,
action ciblée,
utilisation à long terme.
Le vernis doit être appliqué une fois par semaine pendant trois semaines pour les patients à haut risque carieux.
Le vernis devrait être appliqué régulièrement tous les trois à quatre mois.
Rmq : exemple de vernis anti-microbien : CERVITEC (1% de chlorhexidine – 1 % de thymol)


3.2. REGIME ALIMENTAIRE

3.2.1. Analyse alimentaire
La consommation fréquente de sucres constitue un des facteurs étiologiques du développement des lésions carieuses. Des habitudes nutritionnelles élémentaires doivent être respectées pour assurer à l’enfant la formation de dents saines. L’analyse des habitudes alimentaires peut être effectuée à l’aide d’un journal alimentaire rempli sur une journée en semaine et une journée de week-end.
Ce journal permet :
- d’analyser le profil alimentaire du patient,
de vérifier si l’apport des éléments essentiels est équilibré,
d’analyser qualitativement et quantitativement l’apport en aliments sucrés, leur forme et leur fréquence d’absorption.
Le journal alimentaire constitue un outil indispensable à l’aide duquel le praticien peut utilement conseiller les patients sur la façon d’équilibrer leur régime alimentaire.

3.2.2. Les régimes alimentaires néfastes à corriger sont :

La proportion trop importante des glucides dans la consommation alimentaire
L’absorption de sucre sous forme indirecte (confiseries, pâtisseries, chocolats, boissons..) a augmenté de 40 à 55% ce dernier quart de siècle et cette tendance s’accentue de manière constante.
Il est donc conseillé de :
remplacer les sucres cariogènes (saccharose, glucose, fructose) par des sucres non cariogènes (xylitol).
réduire la consommation de sucre et de produits qui en renferment.

Le « grignotage »
Le grignotage est la conséquence de mutations importantes de notre vie et s’est développé dans tous les milieux sous l’influence de la publicité et porte sur de nombreux produits.
Le grignotage n’est pratiquement jamais suivi de brossage.
Ce n’est pas la quantité de sucre ingéré qui est importante dans l’étiologie de la maladie carieuse mais plutôt sa répartition au cours de la journée. Si le sucre est seulement consommé au cours des repas principaux, même en quantité importante, il ne crée guère de dommage. Au contraire, des quantités relativement faibles de sucre, absorbées tout au long de la journée sont à l’origine d’un grand nombre de lésions carieuses.

Il est donc conseillé de :
éviter les collations intermédiaires sucrées qui soumettent les dents à de longues périodes de déminéralisation,
favoriser le flux salivaire par la mastication de chewing-gums sans sucre.

Une alimentation molle
Beaucoup d’enfants se nourrissent d’aliments mous développés en particulier dans les fast-foods à tel point qu’ils n’apprennent pas à mâcher.
Par ailleurs, les aliments mous ne permettent pas l’auto-massage et l’auto-nettoyage alimentaire et stimulent moins bien la croissance osseuse.
Il est donc conseillé de :
varier l’alimentation
favoriser les aliments durs qui permettent : - un nettoyage des surfaces dentaires
une abrasion des faces triturantes
une activation de la salive.

La prise fréquente de sirops pédiatriques sucrés et les biberons de lait ou sucrés le soir avant le coucher :
Cela provoque des polycaries rendant l’enfant très handicapé sur le plan esthétique et fonctionnel.
Ces polycaries non traitées installent des conditions favorisant l’apparition des lésions carieuses précoces sur les dents définitives et vont venir perturber la croissance des maxillaires et donc l’instauration harmonieuse des rapports dento-alvéolaires.
Il est donc conseillé de :
remplacer le lait ou la boisson sucrée du biberon par de l’eau, le soir avant le coucher
utiliser des sirops pédiatriques à base d’édulcorants non cariogènes

Le praticien, par ses conseils diététiques, donne comme objectif la réduction de consommation de sucres rééquilibrant le régime alimentaire.


3.3. SUPPLEMENTATION FLUOREE

3.3.1. Mode d’action du fluor

Le fluor est utilisé en raison de deux propriétés :
Comme tous les halogènes (I, Cl, Br) il est antiseptique, à ce titre il est principalement délivré dans les bains de bouche. Il intervient alors au niveau de la plaque dentaire, en inhibant les enzymes bactériens intervenant dans la dégradation des hydrates de carbone.

Comme atome électro-négatif (F-), il peut se combiner avec les cristaux d’apatite de l’émail pour former des cristaux de fluoroapatite plus résistants. A ce titre, il est principalement délivré dans les gels, les comprimés et les dentifrices.

Les sels de fluor (fluorures) utilisés pour obtenir la cariorésistance doivent être les plus hydrosolubles possibles (ex : NaF, MFP, SnF2).

Les moments privilégiés pour leur combinaison avec l’apatite sont la période de l’amélogénèse (prescription systémique) et la période post-éruptive (prescription topique).

Le fluor possède une clearance élevée. Sa distribution dans l’organisme, après ingestion, est très rapide (80% absorbés 90 minutes après la prise).
Ces propriétés en font d’abord un antimétabolique puissant à fortes doses, donc un médicament avec ses règles de prescription et sa toxicité.
Un consensus récent (USA, Canada, Europe) a mis en exergue le fait que les fluoroses dentaires peuvent apparaître à des degrés divers, à partir de l’absorption quotidienne de 1,5 mg de fluor.

La prescription de fluor

Actuellement, la prescription fluorée en France est ainsi conseillée :

Avant toute prescription, il convient de faire le bilan afin de connaître la dose de fluor fournie par la vie quotidienne (eau de boisson, sels…). Le praticien détermine le rythme des fluorations à mettre en oeuvre au cabinet et la forme galénique à mettre en œuvre au domicile de l’enfant. La posologie de fluor est adaptée au risque carieux encouru par l’enfant.
L’apport fluoré quotidien ne doit pas dépasser 0,5mg/l.

3.3.2. Les formes d’apport fluoré

La prévention de la maladie carieuse par le fluor se fait par voie systémique ou par voie topique.

• Apport fluoré par voie systémique

Le rôle du fluor par voie systémique est clairement défini : son action cariostatique dépend de sa biodisponibilité pendant la phase de développement et de minéralisation prééruptive de la dent. Ainsi l’apport de fluorures par voie générale allie une action pré- et postéruptive du fluor au niveau des tissus durs de la dent.
L’apport par voie systémique peut se faire sous différentes formes : à l’échelle collective ou individuelle.


A l’échelle collective
Fluoration des eaux de distribution (eau du robinet)

La fluoration de l’eau potable est une mesure collective dont tout l’ensemble de la population peut bénéficier quelque soit son niveau socio-économique ou ses motivations individuelles.
Les taux de fluor sont variables selon les régions. La D.R.A.S.S. a édité des cartes, région par région des taux locaux de fluor dans les eaux de boisson afin de les prendre en compte avant toute prescription systémique.
Rmq : en France, la majorité des eaux naturelles contient moins de 0,3 ppm de fluor par litre mais on peut trouver des taux bien plus élevés :

- COMINES : 4,76 ppm
- SOULAC SUR MER : 4,37 ppm
- LORMONT : 2 ppm

Une uniformisation du taux de fluor étendue à l’ensemble du territoire français est en cours de réalisation.

A l’échelle individuelle

Consommation individuelle

Eaux des boissons minérales embouteillées
En France, la majorité des eaux de boissons comporte moins de 0,5 mg de fluor par litre.
Il existe cependant deux exceptions : Vichy Celestin : 5,6 mg/l et Vichy Saint-Yorre : 8,85 mg/l.
Les eaux embouteillées sur le marché ayant une teneur optimale en fluor (Badoit) peuvent être utilisées en tant que véhicule de fluoration par voie générale.

Sel alimentaire fluoré
D’abord expérimenté en Suisse par l’adjonction de fluorure de sodium ou de fluorure de potassium à la dose de 90mg de fluor /l, la fluoration du sel alimentaire en France est permise depuis un arrêté ministériel du 31 octobre 1985.
La dose est de 250mg de fluor /kg de sel.
L’utilisation de sel fluoré pour la cuisine entraîne un apport de 1mg de fluor pour 4 g de sel.
La régression de l’incidence carieuse est quasi celle observée par les eaux de boisson, mais il est difficile de contrôler la consommation individuelle.

Fluoration du lait
La concentration maximale est de 2,5mg de fluor/l mais du fait de la présence de calcium dans le lait, l’absorption est ralentie car les fluorures de calcium sont moins solubles.
Le lait maternel est très pauvre en fluor (entre 0,005 et 0,1mg/l).

Prescriptions par le praticien

Les comprimés fluorés
Ce sont des agents cariostatiques. Ils sont prescrits par le praticien pendant la période d’élaboration des dents mais leur utilité est discutée actuellement. La prescription et la posologie doivent tenir compte de l’âge, du poids corporel et de la dose de fluor présent dans l’environnement. (La prescription de comprimés fluorés est recommandée dans les régions dans lesquelles le taux de fluor est inférieur à 0,5 ppm).
C’est la méthode optimale chez le nourrisson et le jeune enfant.
Il existe différents dosages pour les comprimés fluorés : 0,25mg, 0,5mg, 1mg, 1,5mg.
Exemples de comprimés fluorés :
FLUOR MONAL® : fluorures de calcium
FLUOR IN® : fluorures de potassium
ZYMAFLUOR® : fluorures de potassium
Les solutions buvables fluorées (ou gouttes)
Exemples de solutions buvables fluorées :
FLUOREX® (1mg/l)
ZYMAFLUOR® ( 4 gouttes = 0,25mg)


• Par voie topique

Le fluor à action topique est aujourd’hui utilisé comme agent cario-préventif. (reminéralisant)
Nous avons déjà mentionné précédemment que le but des applications topiques de fluor consiste à transformer les cristaux d’hydroxy-apatite en fluoro-apatite plus résistants à l’attaque acide.  La quantité de transformation est fonction de la durée d’application et de la quantité de produit utilisé.
Le fluor topique agit ainsi en favorisant la reminéralisation de l’émail dentaire décalcifié. Cette action permanente en fait un agent carioprotecteur plus efficace que le fluor systémique, et doit être privilégiée.

1 mg/l = 1 ppm
1% = 10000 ppm

Préparation à haute teneur en fluor pour usage non professionnel

Les dentifrices fluorés

Le brossage des dents avec un dentifrice fluoré est une méthode à usage individuel, accessible à tous et permettant au fluor de rentrer en contact avec la dent de façon fréquente et automatique lors de chaque brossage. L’utilisation de dentifrices fluorés permet de réduire de 20 à 30 % la fréquence de lésions carieuses.
Les fluorures les plus fréquemment utilisés sont :
les fluorures de sodium : SANOGYL SYSTEME®, FLUOSALYL®,
le monofluorophosphate de sodium : SIGNAL +®,
la combinaison des deux : FLUOCARIL BIFLUORE® FLOCARIL JUNIOR® ou KIDS,
les amines fluorées : ELMEX® , ELMEX ENFANT® (Lab. Gaba).

En France et dans les pays de la C.E.E, la réglementation distingue deux types de pâtes dentifrices suivant leur teneur en fluor :
inférieure à 150mg/100g (inférieure à 1500ppm) : pâtes dentifrices à basse teneur en fluor : elles peuvent être commercialisées en grande distribution.

supérieure à 150mg/100g (supérieure à 1500ppm) : pâtes dentifrices à haute teneur en fluor : elles sont soumises à l’obtention d’une autorisation de mise sur le marché et ne peuvent être vendues qu’en pharmacie.

Aujourd’hui, les consignes de prévention sont d’effectuer un brossage biquotidien (minimum) avec un dentifrice fluoré, les deux brossages étant nécessaires pour favoriser un échange continu d’ions fluor entre le milieu salivaire et la surface de l’émail.
Il est important que le type d’abrasif pour une pâte donnée soit compatible avec la forme ionique.




Les bains de bouche fluorés (FLUOCARIL®, FLUOSEPT®)

Il s’agit d’une méthode simple et efficace dans la prévention de la maladie carieuse chez les enfants d’âge scolaire. (En âge préscolaire, l’enfant risquerait d’avaler la solution).
Les solutions fluorées ont une action très intéressante : elles augmentent le taux de fluorures salivaires immédiatement après le rinçage et permettent de maintenir une concentration de fluorures élevée pendant plusieurs heures.
Les indications pour l’utilisation de bains de bouche fluorés sont :
les groupes à risque carieux élevé et modéré en complément des dentifrices fluorés,
les enfants traités en orthodontie.
Les solutions fluorées peuvent être utilisées aux concentrations suivantes :
0,05 % de NaF pour les rinçages quotidiens,
0,2 % de NaF pour les rinçages hebdomadaires.

Les gommes à mâcher (FLUOGUM®)
Elles ont une action topique et systémique.
Elles stimulent la sécrétion de salive et augmentent le flux salivaire au niveau interproximal notamment.
Une tablette délivre 0,113mg de fluor.

Préparation à haute teneur en fluor pour usage professionnel

Les vernis fluorés
Ils adhèrent à la surface de l’émail pendant des durées prolongées et déchargent lentement leur fluor vers les surfaces de l’émail (libération de fluorures).

L’application de vernis se fait après un brossage soigneux effectué par le praticien, suivi d’un séchage des surfaces. L’application de vernis se fait quadrant par quadrant. Il ne faut ni boire , ni manger durant les 45mn suivant la pose de vernis, par ailleurs, le brossage est déconseillé pendant la journée.
Le nombre d’applications et l’intervalle entre les applications dépendent du vernis utilisé :
FLUOR PROTECTOR (Vivadent) : application 2 fois par an,
DURAPHAT (Vivadent) : application tous les 2 jours pendant 1 semaine.

Les gels fluorés
Le moment privilégié d’application est l’éruption de la dent.
L’application de gel fluoré s’effectue à l’aide de gouttières : la quantité de gel placée dans la gouttière doit être limitée à 2,5ml au maximum et le temps de fluoration limité à 4 minutes car au-delà de ce temps, le fluor actif ne peut plus pénétrer en raison de la formation de fluorure de calcium imperméable. Une fois les gouttières enlevées, il est recommandé à l’enfant de s’abstenir pendant une demi-heure de s’alimenter, de boire, de se rincer ou de se brosser.
Fréquence d’utilisation : - pour la prophylaxie de la carie : 1 à 2 séances par an
- pour la prophylaxie parodontale : 1 séance par jour pendant 1 mois puis 2 à 3 séances par an.

Les solutions fluorées à 2% de NaF
Elles sont appliquées dent par dent pendant 3 à 4 minutes à l’aide d’un applicateur ou d’un pinceau.

Les pâtes prophylactiques : précédant l’application topique de fluor.