La forme clinique de lésion carieuse la plus souvent
rencontrée au niveau des molaires temporaires se situe dans
les zones proximales (caries jumelles) :
-
En distal de la
première molaire temporaire ;
-
En mésial de la
deuxième molaire temporaire.
2.1. RAPPELS MORPHOLOGIQUES ET
HISTOLOGIQUES
-
Leur taille est
réduite d’un tiers par rapport à celle des dents
permanentes,
-
L’émail est
blanc laiteux et les parois d’émail sont fines,
-
Le volume pulpaire
est important (1/7 versus 1/28),
-
Il existe des
bombés vestibulaires et palatins dus à un bourrelet
d’émail,
-
La dentine est
parcourue par de larges tubuli,
-
Il existe des
communications pulpo-parodontales,
-
Les racines sont
longues et effilées avec une distribution anarchique du
parenchyme pulpaire.
La physiologie des molaires temporaires passe par trois
stades :
2.2. RAPPEL SUR LES ANESTHESIES
L’anesthésie conditionne la qualité des soins et doit
être effectuée sur toute dent pulpée.
Entre 4 et 10 ans, la dose maximale recommandée est de
5mg/kg pour l’articaïne et 4mg/kg pour la lidocaïne.
La dose moyenne en mg de chlorhydrate d’articaïne
administrée : poids de l’enfant en kg x 1,33.
• Au maxillaire :
injection en para-apical au-delà de la gencive attachée, en
arrière de la dent concernée.
• A la mandibule :
-
Injection au niveau
du foramen mentonnier pour anesthésier le nerf alvéolaire
inférieur, ceci pour les dents qui se trouvent en avant de
la première molaire temporaire
-
Anesthésie
intraseptale et/ou intraligamentaire pour les autres dents
-
Injection à
la
lingula (épine de Spix) pour les soins
des secondes molaires temporaires et premières molaires
définitives mandibulaires ou si les soins sont effectués
par quadrant.
2.3.
PROTOCOLE POUR LA MISE EN PLACE D’UN
COMPOSITE
2.3.1.
Préparation de la cavité
-
Débrider la cavité
de carie et enlever toute la dentine ramollie (excavateur,
fraise boule sur contre-angle à vitesse lente),
-
Mise en forme
biocompatible pour l’obturation : la forme de la
cavité d’obturation est dictée par le curetage
dentinaire,
-
Pas
d’extension prophylactique,
-
Biseautage à 45° de
l’émail pour augmenter la surface de collage et
obtenir un fondu esthétique du composite avec
l’émail.
-
Désinfection de la
cavité et rinçage : CLONa, Dakin. Ne jamais
laisser une cavité curetée non isolée dans un bain de
salive (recontamination).
2.3.2.
Isolation
-
Minimale :
rouleau de coton, pompe à salive.
-
Optimale :
mise en place de la digue avec crampons pédodontiques.
2.3.3.
Coffrage
-
Matrice et
porte-matrice APIS®
-
Matrice ruban (le
plus fin possible) et porte-matrice
NYSTRÖM® ou
TOFFLEMIRE®
-
Matrice
PALAUD® et separator de
McKING®
-
AUTOMATRIX®, pour les gros délabrements
-
Ne pas utiliser de
matrice WALZER® (risque d’obturation
débordante ou de point de contact insuffisant)
-
Mise en place
d’un coin interdentaire.
2.3.4.
Collage
-
Mordançage de
l’émail par l’acide orthophosphorique à 30%,
-
Rinçage dès
l’apparition de bulles au sein du gel acide,
-
Séchage
-
Suivre le protocole
de collage au niveau dentinaire qui se termine toujours par
la mise en place de l’adhésif amélo-dentinaire :
c’est une résine fluide qui s’ancre
mécaniquement à l’émail et qui se lie chimiquement au
composite.
2.3.5. Mise
en place du composite et finition
-
Couche par couche
s’il est photopolymérisable,
-
En un seul apport
s’il est autopolymérisable. Le composite doit être
placé axialement et tassé contre les bords de la cavité,
-
La couche finale
occlusale est lissée avec un brunissoir préalablement
enduit d’adhésif,
-
Réglage de
l’occlusion,
-
Polissage pour plus
de pérennité (joint, esthétique, état de surface).
2.4.
PROTOCOLE POUR UN AMALGAME
2.4.1.
Indications
Bien que les obturations à
l’amalgame soient contestées par certains en raison
d’un possible relargage de mercure, elles restent
actuellement considérées par l’OMS comme une solution
thérapeutique fiable. Toujours utiliser des amalgames non
gamma 2 en capsules prédosées
Les amalgames sont indiqués pour les dents postérieures
dans les cas de polycaries avec défaut d’hygiène ou
lorsque les conditions d’isolation ne sont pas
parfaites.
2.4.2.
Protocole opératoire
Après curetage de la cavité,
celle-ci doit être préparée de façon spécifique pour
recevoir une obturation non adhésive.
-
La forme de la
cavité d’obturation suit deux principes :
rétention (indispensable au matériau) et prophylaxie mais
attention à la proximité pulpaire
-
Les contours des
pans distaux et mésiaux doivent être parallèles aux crêtes
marginales pour les cavités de classe I
-
L’isthme doit
être équivalent au tiers de la largeur intercuspidienne et
l’extension prophylactique sera limitée.
-
Fond plat (sauf
puits)
-
Pour les cavités de
classe II, il faut arrondir la ligne pulpo-axiale,
-
En raison du volume
pulpaire, la profondeur de la cavité ne sera pas supérieure
à 1,5 mm ; pas d’ancrage dentinaire,
-
La cavité doit être
réalisée dans l’axe moyen des axes des parois
vestibulaires et linguales.
Parfois et c’est souvent le cas, les molaires
temporaires doivent être partiellement ou totalement
dépulpées. A ce moment-là, la taille ne tient plus compte
que de la faible épaisseur de l’émail.
-
Temps
d’isolation et coffrage
-
Mise en place de
l’amalgame avec un porte amalgame
-
Condensation
mécanique (pas d’ultrasons) avec un fouloir adapté à
la taille de la cavité
-
Finition par
brunissage, sculpture et réglage de l’occlusion.
-
Polissage sous
spray et avec aspiration lors de la séance suivante.
