EXEMPLE DE CERTIFICAT INITIAL
Je
soussigné, Dr [X].,
certifie avoir examiné le [Date] ,
l’enfant [Nom,
Prénom],
né le [Date],
accompagné de [Nom de l’accompagnant +
parenté]
qui m’a dit avoir été victime d’un accident
(chute etc…) le[Date]
Je constate:
- à
l’examen clinique : [description des lésions
buccales et extrabuccales]
- l’examen
radiologique rétroalvéolaire révèle :
[ou ne révèle rien
à ce jour]
Le traitement d’urgence a consisté en
[ reconstitution,
réimplantation, contention
extraction…]
Toutes les réserves d’usage doivent être faites
concernant
- le
devenir des dents traumatisées, (les citer)
- éventuellement
le traitement d’ODF en cours
- sur
le plan esthétique et fonctionnel,
Une surveillance clinique régulière doit être entreprise
pour évaluer les suites et conduire les soins appropriés.
Certificat rédigé et remis en main propre à
l’intéressé (ses parents, son tuteur) sur sa demande
pour faire valoir ce que de droit.
Fait
à [Lieu] le
[jjjj.mmmm.aaaa]
Signature.