1. LES PULPOPATHIES


Les pulpopathies en denture temporaire génèrent inflammation puis infection avec des étapes cliniques moins marquées qu’en denture définitive.


1. 1. PARTICULARITES DES DENTS TEMPORAIRES

En fonction des stades physiologiques des dents concernées :
Au stade 1, la réparation est toujours possible. Le but des thérapeutiques est de conserver la vitalité.
Au stade 2, les atteintes pulpaires sont très rapides et l’atteinte parodontale fréquente. La réparation est encore possible. Le but des thérapeutiques est de conserver la dent sur l’arcade (mainteneur d’espace naturel).
Au stade 3, la physiologie est orientée vers le remplacement de la dent temporaire par la dent définitive, du parodonte temporaire vers le parodonte définitif. Les pathologies sont toujours à évolution rapide. La réparation pulpoparodontale est impossible. Le but des thérapeutiques est a priori de conserver la dent, mais néanmoins, à ce stade il faudra savoir extraire et envisager un mainteneur d’espace si nécessaire.

Par ailleurs, la notion de « vitalité » est peu fiable pour connaître l’état pulpaire :
On peut observer des pathologies de la furcation sur dent vitale.
Il n’est pas rare d’observer conjointement une nécrose pulpaire et la persistance d’un filet pulpaire canalaire vital.
Les tests de vitalité sont plutôt subjectifs donc peu exploitables chez l’enfant. Mais cela ne dispense pas de les faire.

De plus, l’anamnèse offre peu d’éléments de diagnostic. Pour l’enfant, il est difficile d’exprimer les phénomènes douloureux, notamment en raison du manque de vocabulaire à un certain âge. Les antécédents douloureux de type pulpite sont presque inexistants car l’évolution la plus fréquente des pulpopathies est de type asymptomatique.

Cette évolution de type asymptomatique est liée :
- A l’anatomie d’une part. Le réseau canalaire est anarchique et complexe (la pulpe n’est pas toujours concernée dans son ensemble).
- A la physiologie d’autre part (l’envahissement bactérien est rapide, la réponse n’a pas le temps de s’organiser).

Enfin, le diagnostic n’est posé qu’après confrontation des bilans clinique (observation des tissus mous environnants) et radiologique. En effet, l’observation radiologique est essentielle : elle seule permet de faire le bilan de l’état des zones péridentaires, de la zone de furcation, des zones parodontales et de la dent définitive sous-jacente.

Le traitement est fonction de la pathologie mais aussi du contexte familial : possibilité d’un suivi, par exemple.


1.2. LES PATHOLOGIES PULPAIRES ET PULPO-PARODONTALES

1.2.1. Le syndrome du septum
Signes subjectifs :

- A l’interrogatoire, l’enfant se plaint d’une douleur vive, essentiellement pendant et après les repas, localisable à une hémi-arcade voire au mieux à 2 dents.
- La douleur cède à des antalgiques classiques.
- Elle se manifeste tant que la destruction coronaire des zones proximales n’est pas suffisante pour assurer un nettoyage automatique.


Signes cliniques :

- Les dents sont atteintes de caries proximales (localisation préférentielle entre les 2 molaires temporaires).
- La papille interdentaire est enflammée, congestive.
- L’inflammation peut s’étendre à toute l’attache épithéliale.


Signes radiologiques :

- Présence de caries proximales.
- Eventuel épaississement ligamentaire peu marqué.
- Intégrité ou non des zones alvéolaires car le syndrome du septum peut siéger aussi bien au niveau de dents indemnes d’atteintes pulpaires qu’au niveau de dents nécrosées.


Diagnostic différentiel :

- Inflammation pulpaire occasionnée par une carie proximale évolutive.
- Lésion parulique (abcès gingival au collet de la dent) signant une atteinte osseuse en relation avec une nécrose pulpaire.


Décision thérapeutique :
Elle est prise en fonction du stade physiologique de la dent. Elle vise à restaurer les volumes coronaires et le point de contact. Selon la profondeur de la lésion, la pulpe est traitée ou non.

1.2.2. La pulpite
Signes subjectifs :
Douleurs nocturnes
Le plus souvent, la douleur est de très courte durée et cède aux antalgiques habituels si bien que l’enfant ne vient pratiquement jamais consulter pour cette pathologie.

Signes cliniques :
Ils correspondent à ceux des lésions carieuses c’est-à-dire douleur au sucre, froid et chaud.

Signes radiologiques :
Cavitations carieuses proches de la pulpe.
Absence d’atteinte osseuse péridentaire ou interradiculaire.

Diagnostic différentiel :
Une douleur aiguë et pulsatile après le repas est fréquemment l’expression d’un syndrome du septum.
Mais le diagnostic différentiel est souvent malaisé. En cas de doute, il est préférable de considérer qu’il y a atteinte pulpaire.

Décision thérapeutique :
Traitement pulpaire adapté au stade physiologique de la dent : pulpotomie ou pulpectomie.


1.2.3. La nécrose pulpaire sans atteinte pulpo-parodontale
C’est la pathologie la plus fréquente d’une dent temporaire cariée n’ayant pas été traitée précocement.

Signes subjectifs, cliniques, radiologiques :

- Comparables à ceux du syndrome du septum ou de la pulpite, peu spécifiques.
- Seule l’exploration clinique de la cavité permet de poser le diagnostic.


Décision thérapeutique :

- Au stade 2, la pulpectomie reste la thérapeutique de choix.
- Aux stades 1 et 3, la pulpotomie est préférée en raison de l’anatomie canalaire
- Attention : Certains filets radiculaires sont nécrosés, d’autres restent vivants ; il faut toujours pratiquer une anesthésie.



1.2.3. La pathologie de la furcation
La furcation est le siège de nombreuses complications de la dent temporaire. Elle est aussi le lieu d’interférences avec la dent définitive en cours de formation.
La pathologie de la furcation constitue une réelle difficulté dans le choix des thérapeutiques et limite les possibilités de conservation de la dent par les thérapeutiques endodontiques. Elle reste en dehors des considérations d’état général, une des raisons majeures d’extraction des molaires temporaires (surtout au stade 3).

Signes cliniques :

- Abcès gingival proche de l’attache épithéliale.
- Cette pathologie parodontale peut être indépendante d’une pathologie pulpaire ou au contraire associée à une nécrose pulpaire.


Signes radiologiques :

- Signes précoces : élargissement périodontal au niveau de la surface interradiculaire ou perte osseuse limitée à un seul côté du septum interradiculaire.
- Signes avancés : disparition complète de l’architecture de l’os interradiculaire.


Décision thérapeutique :

- Aux stades 1 et 2, la conservation peut être envisagée.
- Au stade 3, l’extraction est effectuée.



1.2.4. La nécrose pulpaire avec atteinte pulpo-parodontale
La forme aiguë
Cette forme aiguë s’observe plus fréquemment au stade 2.
Signes cliniques :

- Antécédents de douleurs vives, spontanées, pulsatiles et répétitives.
- Signes concomitants : cellulite plus ou moins circonscrite à localisation sélective en fonction de la dent concernée.
- Adénopathie fréquente.
- Altération de l’état général : hyperthermie, inappétence, asthénie.
- A la palpation : mobilité dentaire et douleurs provoquées à la moindre pression.


Signes radiologiques :

- Ils ne sont pas toujours en rapport avec le tableau clinique : la participation de l’os peut exister à un stade débutant sans signe radiologique.


Décision thérapeutique :
La conservation de la dent, par traitement et obturation canalaires, est choisie si les critères suivants sont réunis : bon état général de l’enfant, cavité buccale assainie, reconstitution coronaire durable possible, coopération de l’enfant, suivi possible (coopération des parents).

La forme chronique
Cette forme chronique s’observe plus fréquemment au stade 3.
Signes subjectifs :
Comparables à ceux du syndrome du septum.

Signes cliniques :
Destructions coronaires souvent importantes.
Papilles interdentaires congestionnées et hyperplasiques, comme dans le syndrome du septum.
Abcès apical de l’attache épithéliale dans certains cas.
Mobilité inconstante.
La palpation vestibulaire permet de soupçonner la disparition de l’os alvéolaire, les muqueuses gingivales prennent un aspect congestif.
Mais, les signes cliniques peuvent être totalement inexistants en dehors de la seule présence de lésions carieuses.

Signes radiologiques :
Absence de radio-opacité de l’os alvéolaire interradiculaire et interdentaire au niveau de la lésion.

Décision thérapeutique :
Les thérapeutiques conservatrices par traitement et obturation ne seront entreprises que si l’état général, l’état de la cavité buccale l’autorisent et que l’assurance soit donnée d’un contrôle clinique et radiographique régulier.
L’extraction pourra être envisagée d’emblée au stade 3.


En conclusion :

Le dépistage et le traitement précoce des lésions carieuses permet la conservation de la vitalité pulpaire.
Dans les cas de lésions pulpo-parodontales, il faut souvent savoir extraire.